本人_，现就读于大学_学院_班，学号，宿舍号：。家庭详细地址(仅限盐城本市同学)：_，因离家较近申请每周末回家，时间从至（从第___周开始）。

本人郑重承诺：

2. 在离校期间严格遵守法律法规，确保往返途中人身与财产安全，并自行承担所有可能后果；
3. 保证所提供的信息真实无误，不存在任何虚假内容；
4. 严格按照批准的时间段离校和返校，离校期间保持通讯畅通；
5. 若周末有课，将严格遵守学校纪律，不迟到、不早退、不缺勤；
6. 遵守学校及学院住宿生管理规定，确保在周日晚上10:00前准时返回宿舍。

本申请表一式三份，学生处留存一份，宿管中心留存一份，学生自留一份。本表经辅导员签字并加盖学生科公章后生效。

特殊情况发生时，本人保证第一时间主动联系辅导员。

申请人： 联系电话：_

家长签字： 联系电话：_

日期：年月日

辅导员意见（签名）：

大学学生科盖章

日期：年月日